Diagnosticul de colestaza de sarcina
Colestaza de sarcina reprezinta o patologie hepatica reversibila, influentata de statusul hormonal caracteristic graviditatii, care apare frecvent in ultimul trimestru de sarcina.
Cand apare colestaza de sarcina?
Colestaza de sarcina apare frecvent la pacientele cu predispozitie genetica si se manifesta prin prurit intens, predominant palmar si plantar, si icter.
Incidenta colestazei de sarcina este de cca 1-2 % si poate aparea spre sfarsitul trimestrului al doilea sau in cursul trimestrului al treilea. Etiologia nu este pe deplin elucidata, insa pare sa fie plurifactoriala, fiind implicate predispozitia genetica, factori de mediu si factori hormonali.
Diagnosticul de colestaza de sarcina este, in primul rand, un diagnostic clinic, confirmat apoi de analizele de laborator. Desi colestaza de sarcina reprezinta o patologie care se remite rapid dupa nastere, prognosticul matern nefiind grevat de complicatii sau sechele pe termen lung, totusi, prognosticul fetal poate fi foarte sever, mergand pana la sindromul de moarte subita. De aceea, depistarea precoce a bolii si instituirea imediata a tratamentului sunt esentiale.
Colestaza de sarcina determina o secretie excesiva de acizi biliari care se depun in piele si determina un prurit intens.
Cum se declanseaza colestaza de sarcina?
Studiile recente par sa pledeze catre o agregare genetica, avand in vedere ca exista anumite zone geografice si populatii in care incidenta colestazei de sarcina este crescuta (ex. Chile), iar studiile genetice par sa fi izolat o gena ale carei mutatii sunt prezente la majoritatea cazurilor de colestaza. Astfel, trebuie acordata o atentie sporita istoricului personal sau familial de colestaza, litiazei biliare sau fenomenelor colestatice determinate de administarea de contraceptive.
De asemenea, nivelurile crescute de estrogen si progesteron din timpul sarcinii potenteaza efectele colecistopate si pot declansa o colestaza la pacientele predispuse genetic.
Factorii de mediu pot contribui, la randul lor, la declansarea colestazei de sarcina. Exista studii, limitate insa, care sugereaza ca deficienta de seleniu poate juca un rol important in declansarea acestei patologii. Seleniul actioneaza ca un cofactor enzimatic in metabolismul oxidativ la nivel hepatic, insa inca nu a fost identificat rolul lui in secretia de acizi biliari.
De asemenea, se constata o variatie sezoniera a aparitiei colestazei, cazurile aparute in sezonul rece fiind mai agresive. Totodata, sarcinile multiple au un risc de pana la 5 ori mai mare, fata de sarcina unica, de a dezvolta colestaza de sarcina. Riscul de recidiva la sarcinile ulterioare este, de asemenea, crescut.
Diagnosticul de colestaza de sarcina
Prognosticul matern este, in general, favorabil. Pruritul poate deveni foarte intens, chiar si cu tratament adecvat, fiind uneori insuportabil. Leziunile de grataj sunt frecvent intalnite in randul acestor paciente. Prognosticul fetal insa poate fi rezervat si uneori sever, intrucat, chiar si cu tratament adecvat, riscul de deces in utero variaza intre 2 si 11%.
Monitorizarea fetala in aceste cazuri este importanta, cu efectuarea testului non-stres saptamanal sau de 2 ori pe saptamana, monitorizare ecografica Doppler si profil biofizic. Luand in considerare riscul crescut de moarte subita, cei mai multi clinicieni recomanda declansarea nasterii la 37 de saptamani. S-a observat ca, sub 36 de saptamani, rar apar cazuri de deces si se indica in aceasta perioada monitorizare prin test non-stres si ecografie Doppler.
De asemenea, colestaza poate asocia un deficit de vitamina K care, daca nu este corectat anterior nasterii, in cazurile grave poate genera hemoragii post-partum. Diagnosticul diferential se poate face cu hepatita, dermatita, ficatul gras de sarcina sau preeclampsia.
Tabloul clinic este dominat de pruritul generalizat care poate deveni insuportabil, fiind citate si cazuri de tentativa de suicid. Icterul apare, de obicei, la 1-4 saptamani dupa instalarea pruritului. Urina este hipercroma, iar scaunele, steatoreice.
Investigatiile paraclinice releva niveluri crescute de transaminaze si bilirubina, insa cei mai specifici markeri raman acizii biliari. De asemenea, pot aparea modificari ale coagulogramei si nivelului de vitamina K.
Tratamentul trebuie instituit cat mai precoce. Multe tratamente au fost folosite pentru tratarea colestazei in sarcina, insa cel mai eficient tratament de prima linie este acidul ursodeoxicolic. Prin tatonarea dozelor se urmareste diminuarea pruritului si scaderea nivelurilor de acizi biliari si transaminaze. De asemenea, se urmareste si imbunatatirea prognosticului fetal.
Odata cu nasterea si terminarea sarcinii, simptomatologia se remite spontan, iar markerii hepatici revin la valorile normale. Totusi, pacientele care au dezvoltat colestaza in sarcina trebuie monitorizate pe o perioada de 3-6 luni post-partum. Daca nivelul de acizi biliari ramane ridicat, se impun investigatii suplimentare.
Text: Dr. Stavri Andreea
Medic specialist obstetrica-ginecologie
