Rezerva ovariana – ce este si cum o evaluam?

Evaluarea rezervei ovariene este extrem de importanta in investigarea infertilitatii de cauza feminina. Fiecare femeie se naste cu un numar fix de ovocite dobandite in viata intrauterina, numar ce este determinat genetic (400-500 de ovocite). In fiecare luna, in urma ovulatiei, se expulzeaza un ovocit care poate fi fertilizat sau nu de catre un spermatozoid.

Evaluarea rezervei ovariene

O rezerva ovariana diminuata se poate referi la o cantitate si calitate scazuta a ovocitelor, cu un potential reproductiv scazut. Deoarece femeile se adreseaza serviciilor medicale legate de infertilitate la o varsta destul de inaintata, este extrem de important ca evaluarea rezervei ovariene sa faca parte din evaluarea initiala a infertilitatii. Desi exista o multitudine de ghiduri ale organizatiilor nationale si internationale, nu exista un test ideal care sa evalueze rezerva ovariana. Exista o serie de teste screening folosite, dar niciunul folosit singular nu este de incredere in predictia potentialului de sarcina. In Europa, cel mai utilizat test este dozarea hormonului anti-Mullerian (AMH), insa in SUA nu este aprobat de FDA.

Valorile FSH

Pentru femeile cu varsta peste 35 de ani sau pentru cele care au risc crescut de a avea insuficienta ovariana prematura, poate fi folosita dozarea FSH in ziua a treia, pentru a testa rezerva ovariana. Alte teste folosite ar fi: clomifen citrate challenge test (CCCT), numaratoarea foliculilor antrali sau dozarea AMH. Aceste teste au o specificitate buna in a prezice rezultatul fertilizarii in vitro (FIV), insa nu pot prezice evolutia sarcinii obtinute prin FIV.

Atat FSH-ul in ziua a treia (ziua 1 este prima zi de menstruatie), cat si CCCT (un test de provocare a FSH-ului) sunt larg folosite pentru evaluarea rezervei ovariene. Testul CCCT implica administrarea de clomifen 100 mg din ziua 5 pana in ziua 9, cu masurarea nivelului de FSH in zilele 3 si 10. Principiul de baza al acestui test este ca femeile cu o rezerva ovariana buna au o productie suficienta de hormoni ovarieni la inceputul ciclului menstrual pentru a mentine un nivel scazut de FSH. In contrast, femeile cu rezerva ovariana scazuta nu au suficienti hormoni ovarieni care sa produca o inhibare normala a glandei pituitare in productia de FSH (nivelul de FSH va fi ridicat la aceste femei).

Valorile FSH care sunt considerate ca arata o rezerva ovariana adecvata sunt <10 mUI/ml, o valoare borderline este considerata intre 10 si 15 mUI/ml. De asemenea, este buna si o evaluare a nivelului de estradiol in ziua a treia (o valoare normala este considerata <80 pg/ml). Nivelul crescut de estradiol poate inhiba secretia pituitara de FSH si astfel poate masca o rezerva ovariana scazuta.

Numaratoarea foliculilor antrali (foliculi cu diametrul intre 2 si 10 mm) se face prin ecografie transvaginala. Un numar de 4-10 foliculi antrali, intre zilele 2 si 4, arata o rezerva ovariana scazuta. Majoritatea clinicienilor fac aceasta masuratoare in faza foliculara precoce. Desi aceasta metoda este un predictor bun pentru rezerva ovariana, nu aduce nicio informatie legata de calitatea ovocitelor, abilitatea conceptiei si evolutia sarcinii.

Testul AMH − hormonul anti-Mullerian (AMH)

Nivelul de AMH reflecta numarul de foliculi primordiali si poate fi cel mai bun marker biochimic al functiei ovariene. Nivelul AMH scade gradual odata cu plaja de foliculi primordiali in urma inaintarii in varsta. Este nedetectabil la menopauza.

AMH-ul este un indicator de incredere, direct si precoce al declinului functiei ovariene. La pacientele care vor urma FIV, se coreleaza cu numarul de ovocite ce vor fi recoltate dupa stimularea ovariana si este cel mai bun bio marker ce poate prezice un raspuns ovarian prost sau exagerat. Nu exista insa un consens asupra valorii-limita care sa sugereze un potential fertil scazut. Interpretarea nivelului AMH este dependenta de valorile laboratorului care efectueaza analiza, nu exista un standard international. In general, o valoare cu mult peste valoarea minima data de laborator arata o rezerva ovariana adecvata. Cu cat nivelul scade mai mult sub valoarea minima de laborator, cu atat creste probabilitatea ca rezerva ovariana sa fie scazuta. AMH-ul poate fi masurat in orice moment al ciclului menstrual, avand o variabilitate minima intre doua cicluri sau in timpul aceluiasi ciclu, deoarece dezvoltarea foliculilor preantrali este continua, nu ciclica.

Evaluarea rezervei ovariene face parte din investigatiile obisnuite pe care trebuie sa le faca o femeie care se adreseaza serviciilor de sanatate pentru infertilitatea cuplului.

Text: Dr. Laura Tigoianu, Obstetrica-Ginecologie