Nasterea instrumentala ca rezultat al complicatiilor travaliului

Nasterea instrumentala se refera la nasterea in care operatorul utilizeaza forceps sau un dispozitiv bazat pe creare de vid pentru a ajuta mama in expulzie (trecerea fatului de la viata intrauterina la cea extrauterina).

Instrumentul este initial aplicat pe capul fetal si apoi operatorul utilizeaza tractiunea pentru a extrage fatul, de obicei, in timpul unei contractii in timp ce mama impinge.

Primele nasteri instrumentale au fost efectuate pentru a extrage fetii din mame care se aflau in situatii cu risc ridicat de deces din cauza travaliului prelungit sau unor patologii obstetricale obstructive. In aceste cazuri, salvarea vietii mamei avea prioritate fata de posibila afectare a fatului.

Aceste proceduri s-au schimbat ca urmare a practicilor obstetricale moderne, care au redus drastic riscul mortalitatii materne intrapartum si morbiditatea majora. Deciziile cu privire la utilizarea instrumentelor obstetricale (forcepsul) se bazeaza acum in primul rand pe impactul fetal/neonatal al acestor proceduri si sunt puse in balanta optiunile alternative de nastere prin cezariana, conduita de expectativa (prelungirea etapei a 2-a a nasterii) si inducerea de contractii cu oxitocina.

In Statele Unite, 3,5% din toate nasterile sunt realizate printr-o metoda obstetricala (1% – aplicatie de forceps, 4% – vacuum extractie). In Romania, nu exista o statistica recenta valida.
Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG) a subliniat urmatoarele indicatii pentru recurgerea la nasterea instrumentala (forceps sau vacuum), recunoscand ca nicio indicatie nu este absoluta. Operatia cezariana este, de asemenea, o optiune in aceste situatii clinice:

– prelungirea perioadei a 2-a a travaliului

– statusul fetal incert (imposibilitatea asigurarii certitudinii starii de bine a fatului intrauterin – prin metodele uzuale folosite – cardiotocografia, clinica travaliului etc)

– patologii cardiace sau neurologice materne (afectiuni cand manevra Valsalva este interzisa – efortul matern de a crea presiune abdominala si a impinge prin tinerea respiratiei)

Inainte de aplicatia forcepsului, obstetricianul se asigura ca sunt indeplinite toate criteriile care sunt necesare pentru aceasta manevra, si anume: colul are dilatatie completa, membranele sunt rupte, capul fetal este angajat in pelvisul matern, pozitia fetala si varietatea de pozitie sunt cunoscute (daca pozitia sau varietatea de pozitie nu se poate decela la examenul local – tuseul vaginal, exista posibilitatea determinarii acesteia prin utilizarea ecografiei), vezica urinara a mamei este goala (daca nu este, se poate recurge la sondajul vezical in cazul in care gravida se afla in imposibilitate sa urineze), analgezia mamei este asigurata (epidurala sau locala), verificarea bazinului obstetrical al mamei care trebuie sa fie permeabil, posibilitatea efectuarii cezarienei de urgenta in cazul aparitiei altor complicatii si acceptul mamei pentru aceasta procedura.

Dupa ce toate aceste criterii au fost indeplinite, medicul selecteaza tipul de forceps pentru situatia in cauza si il aplica pe capul fetal. Dupa aplicatie, concomitent cu efortul mamei de impingere si cu contractia uterina, medicul imprima o tractiune instrumentului in axul obstetrical normal, ajutand astfel capul copilului sa coboare/progreseze spre expulzie.

In cazul in care criteriile de aplicatie au fost indeplinite, de obicei manevra se soldeaza cu succes in marea majoritate a situatiilor. Exista desigur si complicatii aparute in urma varietatilor de pozitie rare in care este dificil de aplicat forcepsul, suferinta fetala in momentul tractiunii sau esecul manevrei. Decizia de abandonare a manevrei este recomandata in cazul in care este dificil sa se aplice instrumentele, coborarea nu se realizeaza cu usurinta in timpul tractiunii sau copilul nu a fost nascut intr-un termen rezonabil (15-20 de minute).

Complicatii ale manevrei, chiar daca sunt rare, includ complicatii pe termen scurt

– urme ale pielii si rani, traume externe oculare, hemoragie intracraniana, hiperbilirubinemie, hemoragie retiniana, leziuni ale nervilor, fracturi craniene si chiar moarte fetala si complicatii pe termen lung (hemoragie intracraniana ai lezare neuromusculara, cu toate acestea, aceste sechele sunt rare)

De retinut: aplicatia de forceps constituie una dintre cele mai dificile manevre obstetricale, atat din punct de vedere al deciziei cat si al manevrei in sine, dar constituie un act salvator atat pentru fat cat si pentru mama.

Text: Dr. Radu Botezatu, medic rezident obstetrica-ginecologie