Prolapsul genital

Prolapsul genital apare cand portiunea superioara a vaginului isi pierde tonicitatea si structurile interne aluneca in partea de jos a vaginului sau in afara lui.

Cand apare prolapsul genital si ce il cauzeaza

Prolapsul genital poate aparea izolat sau poate asocia coborarea vezicii urinare (cistocel), rectului (rectocel) sau intestinul subtire (elitrocel).

Prolapsul vaginal este cauzat de slabirea structurilor pelvine de sustinere (corpul perineal − muschi si tesut conjunctiv) si din cauza tesutului vaginal care isi pierde elasticitatea.

Din punct de vedere clinic, prolapsul genital apare ca o formatiune care proemineaza la nivelul vaginului sau in afara lui. Majoritatea pacientelor descriu o senzatie de presiune pelvina si vaginala. De asemenea, pot asocia pierdere involuntara de urina (incontinenta urinara) si sangerari vaginale. Muschii perineali si structurile ligamentare actioneaza ca o structura de sprijin complexa cu rol de sustinere a organelor pelviene. Din varii motive, aceasta structura se poate slabi, aparand prolapsul vaginal. Practic, organele pelvine, impreuna sau izolat, isi pot modifica raporturile anatomice normale, alunecand in canalul vaginal sau chiar in afara lui.

Prolapsul izolat se poate prezenta sub diverse forme 

Rectocelul (prolaps rectal) se caracterizeaza prin slabirea peretelui vaginal posterior si a fasciei rectovaginale, rectul proeminand in vagin sub forma unei umflaturi. In gradele mari de rectocel, defecatia normala poate fi impiedicata.

Cistocelul (prolapsul vezicii urinare) apare in contextul relaxarii peretelui vaginal anterior si a fasciei pubocervicale cu prolabarea vezicii in vagin. Acesta atrage dupa sine modificarea raporturilor dintre vezica urinara si uretra, ducand la probleme de mictiune. De obicei, pacientele reclama incontinenta urinara de efort sau de repaus (pierderi de urina necontrolate), insa cistocelul poate asocia si fenomene de retentie urinara.

Enterocelul sau elitrocelul reprezinta slabirea structurilor vaginale superioare, de la nivelul apexului vaginal, insotite de prolabarea intestinului subtire la nivelul fundului de sac vaginal posterior.

Prolapsul uterin presupune slabirea ligamentelor de sustinere intrabdominale si a peretilor vaginali cu coborarea uterului si a celorlalte organe pelvine in vagin. Pacientele se pot prezenta cu diferite grade de prolaps.

Prolapsul uterin este clasificat in 4 grade, gradul 1 presupunand o coborare moderata a uterului, nedepasind jumatatea superioara a vaginului, mergand pana la gradul 4 sau total, in care uterul iese in intregime in afara vaginului. De asemenea, la pacientele care au in antecedente histerectomii poate aparea prolapsul de bolta vaginala.

Factorii de risc pentru aparitia prolapsului genital sunt:

– nasteri multiple;

– menopauza, atrofie vaginala si hipoestrogenemie;

– travalii prelungite;

– nasteri instrumentare;

– feti cu greutate mare la nastere − macrosomi;

– interventii chirurgicale – histerectomie;

– obezitate;

– tuse cronica;

– constipatie cronica;

– anomalii de tesut conjunctiv;

– neuropatie diabetica;

– neuropatie pudendala si perineala, asociata cu travaliul si nasterea. 

Patologia prolapsului genital

De asemenea, sarcina in sine reprezinta un factor de risc chiar si in absenta unei nasteri vaginale, ca urmare a presiunii exercitate asupra corpului perineal. Slabirea structurilor perineale se produce in momentul nasterii prin intinderea si ruperea fibrelor musculare si elastice. Vorbim de fenomene care se produc la nivel microscopic, dar care se reflecta prin pierderea tonicitatii structurilor. De aceea, pacientele multipare sau cele care au avut nevoie de manevre obstetricale instrumentare (aplicatie forceps), cu rupturi extinse perineale au un risc crescut de a dezvolta prolaps genital.

Patologiile asociate cu presiune intraabdominala crescuta − tuse cronica, BPOC, constipatie cronica etc., prin fortarea permanenta a corpului perineal duc la slabirea lui. Anomaliile de tesut conjunctiv – sindrom Marfan – sunt, de asemenea, asociate cu o laxitate crescuta a tesuturilor.

Menopauza si atrofia vaginala joaca un rol important in patologia prolapsului genital si al incontinentei urinare, desi mecanismul de actiune nu este pe deplin elucidat.

Pacientele cu prolaps genital in diverse grade se pot prezenta la medic pentru senzatia de presiune pelvina sau perineala, dureri lombare si pierderea involuntara de urina. De asemenea, pot prezenta sangerari sau spotting ca urmare a ulceratiilor de mucoasa de la nivelul colului care protuzioneaza la nivelul introitusului vaginal. Pacientele pot reclama dificultati in timpul actului sexual, la urinare sau defecatie.

Poate paradoxal, pacientele se pot prezenta cu pierdere involuntara de urina, pe cand altele pot reclama retentie urinara cu imposibilitatea mictiunilor. Acest lucru poate aparea in momentul in care exista un prolaps al vezicii urinare, dar fara coborarea uretrei, creandu-se astfel un unghi intre cele doua care nu mai permite evacuarea corespunzatoare a vezicii. In acest context, pacientele pot descrie necesitatea apasarii vezicii prin vagin pentru a putea mictiona. Acelasi lucru poate aparea si in tulburarile de defecatie, aparand necesitatea apasarii rectului prin vagin pentru a-l putea evacua. Evaluarea preoperatorie a pacientelor, precum si anamneza riguroasa sunt foarte importante pentru a stabili conduita ulterioara si tehnica operatorie optima pentru fiecare caz in parte. Evaluarea calitatii vietii este, de asemenea, importanta si exista o serie de chestionare menite sa orienteze medicul in gasirea metodei optime de tratament.

In cazul unei paciente care combina prolapsul genital cu fenomene de incontinenta urinara, doar corectia chirurgicala a incontinentei urinare poate fi insuficienta. Evaluarea preoperatorie include examene clinice complete, ultrasonografie si teste urodinamice, cistoscopie, analize biochimice si investigatii imagistice. De asemenea, este posibil ca medicul sa recomande purtarea unui pesar preoperator. Tehnicile operatorii sunt variate, iar alegerea lor depinde de o serie de factori care trebuie atent evaluati in timpul preoperator.

Text: Dr. Stavri Andreea

Medic specialist obstetrica-ginecologie