Supravegherea sarcinii la o femeie cu Rh negativ

Determinarea grupei de sange si a Rh-ului la prima vizita antenatala este obligatorie. Daca Rh-ul este negativ, se determina si Rh-ul parterului conceptual. Daca partenerul are Rh negativ, fatul va avea acelas genotip, iar in acest caz se exclude riscul unei izoimunizari. Cand vorbim de partener cu Rh pozitiv heterozigot, exista posibilitatea de 50% ca fatul sa fie Rh negativ, iar daca este homozigot, atunci fatul va fi pozitiv. Monitorizarea sarcinii la o femeie cu Rh negativ se realizeaza prin metode neinvazive (ecografie obstetricala, ecografie Doppler, cardiotocografie) si metode invazive (amniocenteza). 

Ecografia obstetricala

• stadiul 1 – ecografic, nu se detecteaza niciun semn de decompensare;

• stadiul 2 − anasarca incipienta – fatul prezinta exudat pericardic, hepatomegalie, anse intestinale bine vizualizabile, lama subtire de ascita, edem cutanat si diminuare a vitalitatii. Uneori poate exista polihidramnios si o crestere placentara.

• stadiul 3 − anasarca este confirmata.

Monitorizarea gravidei cu Rh negativ

In monitorizarea gravidei cu Rh negativ este necesara detectarea anticorpilor materni anti-D prin testul Coombs indirect. Aceasta investigatie se realizeaza in primul trimestru de sarcina la 12 saptamani. In situatia anticorpilor anti-D absenti, se va repeta investigatia la 28-36 de saptamani. Daca anticorpi anti-D sunt absenti la 28 de saptamani, se va administra in aceasta perioada o doza de 300µg imunoglobulina specifica anti-D. In absenta anticorpilor anti-D dupa nastere, se va recurge la profilaxia specifica protocolului.

Examinarea ecografica Doppler la nivelul arterei cerebrale medii cu masurarea vitezei maxime sistolice este cea mai folosita in diagnosticul anemiei fetale si permite selectia cazurilor candidate pentru transfuzie intrauterina.

Daca, dupa repetarea investigatiei, anticorpii sunt prezenti in titru mai mic de 1/8, avem o situatie benigna; daca titrul este peste 1/8, se repeta dozarea si se monitorizeaza starea fatului. Daca titrul este mai mare de 1/64, se determina afectarea fetala prin dozarea bilirubinei si se stabileste conduita terapeutica in functie de varsta sarcinii. In acest caz, se practica amniocenteza.

In cazul in care anticorpii anti-D sunt prezenti, se va monitoriza starea intrauterina a fatului. Se va urmari in dinamica titrul de la 4 saptamani si la mai putin de 4 saptamani. Cresterea anticorpilor anti-D denota o suferinta fetala si instituirea unei terapii. Exista posibilitatea ca anticorpii anti-D sa scada, atunci vorbim de imunosupresie de sarcina, sau a transferului masiv de anticorpi anti-D in circulatia fetala cu fixarea acestora pe eritrocite fetale.

Amniocenteza se efectueaza la 24 de saptamani de gestatie, sub control ecografic pentru a evita leziunile fetale placentare sau contaminarea cu sange a lichidului amniotic.

Indicatiile amniocentezei:

• titrul de anticorpi mai mare sau egal cu 1/64 in izoimunizari aparute in cursul sarcinii respective.

• titrul de anticorpi mai mare sau egal cu 1/32 in izoimunizarea preexistenta.

• preeclampsie, eclampsie, hidramnios.

• antecedente anamnestice: morti fetale intrauterine, icter neonatal grav, anasarca placentara.

Daca, dupa nastere, se determina Rh-ul fatului si acesta este pozitiv, iar anticorpii anti-D in sangele matern sunt absenti, se va administra intramuscular o doza standard de imunoglobulina specifica anti-D.

Profilaxia speciala cu imunoglobulina specifica anti-D este contraindicata in urmatoarele situatii:

• sarcina in evolutie cu imunizare

• izoimunizare preexistenta 

Text: Dr. Andreea Hetea, Obstetrica-Ginecologie